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山西焦煤霍州煤电晋南公司杜家沟煤矿3人死亡缺氧窒息事故
年11月25日7时35分,山西临汾市霍州煤电集团晋南公司杜家沟煤矿六采区皮带上山巷末端密闭内发生一起窒息事故，事故当班下井81人，安全升井78人，造成3人死亡。
一、事故单位基本情况
二、事故经过
根据矿井生产衔接安排，从9月21日开始，全矿井停产开展系统达标治理，综采队进行10-面安装，两个掘进队、机运队进行采区皮带更换、安装。目前10-工作面已安装完成，正在进行正副两巷达标治理。
年11月25日零点班全矿出勤80人，入井73人，带班长是矿总工程师张常胜。
综采队共出勤18人，带班副队长焦申林，当班主要安排成国*、王玉龙、高洪杰、宁伟平、赵素元等五人在10-2巷与六采区轨道上山巷交叉处起底整道，徐文*、杨玉平、庞飞、关四贤、吴同贤等五人在10-2巷中部开挖临时水仓，尚力强、贾国章、张强、董博渊、赵夺元、雷涛、刘金锁等七人工作面切巷及正巷机电维修。
7时12分，班长徐文*在10-2巷电话向调度室汇报，在寻找副队长焦申林验收工作时未找到，又同工人吴同贤一道寻找，在寻至10-2巷与六采区胶带上山巷交叉点处，发现原六采区胶带上山巷闭墙打开0.7m宽左右，随后安排当班作业人员采取通风措施，确认无危险后，用湿毛巾捂住口鼻进入密闭巷道寻找。
在距10-2巷口约米处发现副班长成国*、机电工高洪杰二人倒在地上，立即抬至新鲜风流处人工呼吸抢救并组织出井，同时继续往里在原六采区轨道上山巷尽头发现副队长焦申林倒在地上，立即抬出抢救。
8时25分，将3医院抢救，10时30分，经医院抢救无效死亡，初步确认系窒息死亡。
三、事故发生时间
根据询问笔录及当班调度台账记录，推断本次窒息事故发生时间为年11月25日2时-6时30分。
四、事故类别认定
经现场勘查和调查取证，认定这起事故为窒息事故。
五、事故发生地点
经现场勘查和询问笔录，认定这起窒息事故发生在原六采区皮带巷和联络巷内。
六、事故原因
(一)直接原因
(二)间接原因
1、综采队队长杨建文在与生产矿长李建强、通风队*工负责人师宏达协商未果的情况下，违章指挥本队11月24日四点班带班长*运发组织当班职工违章打开六采区皮带上山密闭墙，往外运渣。杨建文安排11月25日零点班职工继续从打开的六采区皮带上山密闭墙内往外运渣，是造成这起事故的主要原因。
2、该矿盲目拆除回采工作面风桥，造成采区通风系统不完善;通风设施管理工作存在漏洞，未按照拆除风桥安全技术措施构筑密闭，井下密闭不规范，管理不到位，相关人员发现密闭被打开后，未采取措施并及时上报，是造成这起事故的重要原因。
3、矿井安全管理人员配备不足，安全管理混乱;领导跟班下井制度不落实，存在空班现象;各项规章制度执行不严格;职工安全教育培训不力，安全意识淡薄，自保、互保能力差，是造成这起事故的重要原因。
4、霍州煤电集团晋南煤业公司对该矿安全、技术、管理、培训监督指导不力，安全生产监督检查不到位，是造成这起事故的又一重要原因。
七、事故性质
经调查认定，这起事故是一起责任事故。
八、责任追究
对杜家沟煤业相关责任人责任及追究处理决定
1、焦申林，综采队当班安质副队长，对当班工人职工违章从打开的六采区皮带上山密闭墙内往外运渣，不予制止，且违章进入被打开的密闭巷道内，对这起事故负有直接责任，鉴于事故中已经死亡，不予追究责任。
2、综采队当班职工成国*、高红杰二人在带班长徐文*的安排下，违章进入打开的密闭巷道内寻找焦申林，是这起事故的直接责任者，鉴于事故中已经死亡，不予追究责任。
3、徐文*，综采队当班带班长，为当班安全生产第一责任人，违章指挥工人在密闭区域作业，违章指挥成国*和高红杰两人进入打开的密闭巷道内寻找焦申林，导致事故扩大。事故发生后未如实供述真实情况，干扰了事故调查，对这起事故负有直接责任，给予留用察看处分。
4、综采队当班职工王玉龙、赵素元、宁伟平三人违章进入打开的闭墙内往外清渣，违犯安全管理规定，对三人各罚款元。
5、高有杰，当班瓦检员，负责当班巡检区域的瓦斯检查及沿途通风设施的检查。发现事故区域的密闭墙被打开，未及时上报且未采取任何措施，对这起事故负有主要责任，给予留用察看处分。
6、肖祖*，综采队11月24日4点班安质副队长，对当班工人违章打开六采区皮带上山密闭墙往外运渣不予制止，也未向矿上汇报，对这起事故的发生负有主要责任，给予行*撤职留用察看处分。
7、*运发，综采队11月24日4点班带班长，在队长安排下违章指挥工人打开六采区皮带上山密闭墙往外运渣，对这起事故负有主要责任，给予留用察看处分。
8、综采队11月24日4点班副带班长朱国兵带领畅晓光、闫大文、严国俊、赵二强四人违章打开密闭进入盲巷清渣，违犯安全管理规定，对以上五人各罚款元。
9、郝志俊，综采队II月24日4点班瓦检员，没有认真履行职责，对四点班职工违章打开闭墙没有及时发现制止，对事故负重要责任，给予留用察看处分。
10、杨建文，综采队队长，违章安排综采队11月24日四点班带班长*运发组织当班职工打开六采区皮带上山密闭墙，往外运渣;零点班又继续安排工人从打开的六采区皮带上山密闭墙内往外运渣，事故发生后未如实供述真实情况，干扰了事故调查，对这起事故负有直接责任，给予行*撤职，留用查看处分。
11、张远辉，综采队书记，作为当班跟班队干，未按规定下井跟班，给予撤销*内职务，留用察看处分。
12、李东泽，综采队技术员，现场安全生产技术管理不到位，给予撤销技术员职务处分。
13、师宏达，通风区*工负责人，同生产矿长李建强、综采队长杨建文协商打开皮带上山密闭墙后，请示通风区长张建平时，张建平不同意打开闭墙，但未及时反馈给生产矿长和综采队长.对这起事故负有主要责任，给予行*撤职，留用察看处分。
14、李国强，通风区技术员对现场一通三防管理混乱负技术责任，给予撤销技术员职务处分。
15、王志民，通风科主管，负责矿井“一通三防”业务工作，对一通三防现场存在的严重问题没有及时检查发现，并采取有效措施，对这起事故负有重要责任，给予行*撤职处分。
16、宋德华，安全培训科副科长，未认真履行安全监督检查职责，对职工安全教育培训不到位，对这起事故负有重要责任，给予行*撤职处分。
17、赵晋良，调度室主任，对调度工作管理不到位，造成事故当班无带班矿领导，对事故负一定责任，给予行*降级处分。
24、根据临汾煤监分局事故调查组决定，对杜家沟煤业罚款50万元。
25、根据集团公司《基本安全管理制度》之规定，对杜家沟煤业罚款万元。
26、根据集团公司《基本安全管理制度》之规定，否决杜家沟煤业3个月安全绩效工资，并否决杜家沟矿班子成员全年安全绩效和安全风险抵押，并扣除安全风险抵押本金。
(二)对晋南公司相关责任人责任及追究处理决定
1、崔海平，晋南煤业公司通风处长，负责公司所属煤矿的“一通三防’’业务工作，对该矿通风管理混乱未及时发现和处理，对这起事故负有重要责任，给予行*降级处分。
5、根据集团公司《基本安全管理制度》之规定，否决晋南公司班子成员及职能部室考核期内安全绩效和安全风险抵押奖励，并扣除安全风险抵押本金。
(三)、对集团公司相关责任人责任及追究处理决定
1、刘艳红，集团公司通风部长，对本起事故负有通风业务管理不到位责任，给予行*记过处分。
2、朱学斌，集团公司矿管部长，对本起事故负有业务管理不到位责任，给予行*记过处分。
3、王海明，集团公司副总师兼安监局常务副局长，对本起事故负有安全监督不到位责任，给予行*警告处分。
九、防范措施
1、霍州煤电集团有限责任公司要进一步加强对整合矿井的安全管理工作，从安全、技术、管理、培训等方面予以指导及协调，强化安全监督检查，加大重大隐患排查和治理工作，提高矿井抗灾防灾能力。
2、杜家沟煤业有限责任公司要认真吸取事故教训，严格落实各项安全生产责任制和规章制度，完善通风系统及设施，强化“一通三防”管理及监督检查工作，加大重大隐患排查和治理工作，举一反三，防止类似事故再次发生。
3、加强矿井通风管理，完善通风设施。井下施工密闭、风桥、风门等通风设施时，要严格从设计、施工、验收、日常管理上把关，确保设计合理、施工规范、验收达标、管理到位。
4、加强现场管理，规范操作行为，杜绝一切违章指挥、违章作业行为。井下拆除风桥、打开密闭、调整通风系统时必须制定专项安全技术措施，严格按照规程、措施施工作业，严禁破坏通风设施，严禁违章冒险作业。
5、加强对职工“一通三防”知识的培训和教育，增强安全意识，提高自保、互保能力。所有职工上岗前必须经过岗前培训，重点对岗位技能、操作规范、防灾避灾、应急处置、抢险救护等进行培训，做到持证上岗。矿井要配足、配齐监测仪器，职工要熟练掌握自救器的性能及使用方法，确保在应对突发事故时能正确使用，做到自救、互救。
6、严格落实各项安全管理制度，切实加强现场安全监管。从体制、制度建设、人员配置、职责划分等方面进行整顿，查找存在的问题，制定整改方案，消除安全监管盲区。严格执行领导带班下井制度，加强对井下重点部位、关键环节的巡查，及时发现和消除事故隐患。
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